Highlights
Hypoparathyreoïdie

Bronnen:

  1. Primary Hypoparathyroidism, Ruth Gostelow and Harriet Syme, Clinician’s Brief, November 2013, 15-16
  2. Primary Hyperparathyroidism, Ruth Gostelow and Harriet Syme, Clinician’s Brief, November 2013, 9-12
  3. Mailwisseling met Dr. Hans Kooistra, FD Universiteit Utrecht, 2014
  4. Blackwells Five Minute Veterinary Consult
  5. Saunders Handbook of Veterinary Drugs


Zoektermen:

Hypoparathyreoïdie. Parathyreoïd hormoon. PTH. Hypocalcaemie. Bijschildklier.

 

Diersoort
Hond. Kat.
 

Oorzaken
De oorzaak van primaire hypoparathyreoïdie (hond) is een imuungemedieerde destructie van het bijschildklier parenchym (functionele weefsel). De oorzaak van secundaire hypoparathyreoïdie is beschadiging / verlies door operatie (kat), trauma of ontsteking van het bijschildklier parenchym. Het gevolg is een gebrek aan parathyreoïd hormoon (PTH) waardoor hypocalcaemie ontstaat. Primaire hypoparathyreoïdie komt zelden voor.
 

Anamnese
Primaire hypoparathyreoïdie komt vaker voor bij  jonge dieren, dieren van middelbare leeftijd en bij teven. Het ontstaat geleidelijk, ofschoon de klachten (bijv. epileptische insulten) plotseling kunnen optreden, bijv. na opwinding / inspanning. Zie verder: Klinisch beeld.
 

Klinisch beeld
Als gevolg van een snelle daling (binnen enkele dagen) van calcium in het bloed ontstaat het klinische beeld van hypocalcaemie.

Het zijn voornamelijk neuromusculaire  klachten (zenuwen en spieren):  epileptische insulten, tetanie, spiertrillingen en spierkrampen, ataxie (gestoord gangwerk), veranderingen in gedrag (o.a. rusteloosheid en desoriëntatie), hyperthermie (koorts) en hijgen.

Minder vaak komen voor: cataract (lenstroebeling), protrusie (over het oog schuiven) van de membrana nictitans (derde ooglid) bij de kat, bradycardie (te lage hartfrequentie), anorexie (geen eetlust), vermageren en maagdarmproblemen (braken bij de kat).
 

Laboratorium
De diagnose primaire hypoparathyreoïdie wordt bevestigd door bloedonderzoek: hypocalcaemie en te weinig of geen PTH.

Bij verdenking van primaire hypoparathyreoïdie wordt behalve naar calcium en PTH (duur onderzoek!) ook onderzoek gedaan naar hematologie (bloedcellen), biochemisch profiel o.a. albumine (zie Hypocalcaemie) en fosfor (zie verderop).

LET OP! Omdat calcium meting in de praktijk veelal niet betrouwbaar is wordt geadviseerd om het onderzoek te laten uitvoeren bij een groot laboratorium zoals het UVDL*. Calcium moet bepaald worden in heparine bloed en niet in EDTA bloed. PTH moet in 1 ml ingevroren plasma opgestuurd worden. 

Gebrek aan een adequate calcium meting in-house kan een handicap zijn bij de diagnostiek in noodgevallen en de frequente monitoring tijdens de follow up! Zie Hypocalcaemie.


*Universitair Veterinair Diagnostisch Laboratorium

Fosfor wordt gemeten, omdat de hoeveelheden van en de verhouding tussen calcium en fosfor moeten kloppen. Tijdens de behandeling monitoren we met regelmaat zowel calcium als fosfor mede om te voorkomen dat kalkneerslagen ontstaan in o.a. de nieren.


Hypocalcaemie
Hypocalcaemie is een te laag totaal (circulerend) serum calcium. Totaal (circulerend) serum calcium is voor 50% gebonden aan eiwitten (albumine), bestaat voor 40% uit calciumionen (Ca2+) en vormt voor 10% complexen met ander stoffen. Alleen een wijziging in de fractie ‘vrije’ calciumionen is direct verantwoordelijk voor de symptomen van hypo- of hypercalcaemie.

Bij routinemetingen in de praktijk wordt het totaal (circulerend) serum calcium gemeten.  Omdat 50% van het calcium gebonden is aan eiwitten, zal bij (alleen) hypoalbuminaemie (te lage concentratie van het eiwit albumine) weliswaar het totaal (circulerend) serum calcium dalen, maar het gehalte aan ‘vrije’ calciumionen niet, zodat er geen klachten van hypocalcaemie optreden.

Praktisch gesproken wordt als calcium ondergrens beschouwd de waarde waarbij klinisch klachten optreden bij de individuele hond. Globaal zullen verschijnselen van hypocalcaemie pas optreden bij een totaal serum calcium <  6,7 mg/dL ofwel < 0.37 mmol/L* (d). Supplementatie vindt plaats bij een totaal serum calcium < 8,5 mg/dL ofwel 0.47 mmol/L*(b). Referentie waarden Vettest: 1.98-3 mmol/L.  
 

*mg/dL x 0.0555 = mmol/L

Het kan zijn dat de symptomen van de onderliggende ziekte er al zijn voordat die van hypocalcaemie gezien worden, bijv. bij ethyleenglycol intoxicatie.

 

Dx Hypocalcaemie (d)

 

Oorzaken van hypocalcaemie met bijpassende klinische verschijnselen (sterke daling van de calcium spiegel):

  1. Primaire hypoparathyreoidie: bloed PTH en calcium.
  2. Secundaire hypoparathyreoidie: historie; gevolg van schade aan / verlies van bijschildklier parenchym (o.a. door schildklieroperatie).
  3. Eclampsie: vaak kleine rassen, 1-3 weken post partem.

 

Oorzaken van hypocalcaemie vaak zonder bijpassende klinische verschijnselen (minder sterke daling van calcium spiegel):

  1. Ethyleenglycol (antivries) e.a. calcium ‘binders’, zoals citraat bij bloedtransfusie: neurologische klachten, (in een later stadium) kreatinine en ureum verhoogd.
  2. Acute pancreatitis: + ander beeld.
  3. Hypoalbuminaemie: o.a. PLE.
  4. Vitamine D deficiëntie of laag calcium / hoog phosphorus: voeding.
  5. Hypomagnesaemie: bloed Mg.
  6. Acuut en chronische nierfalen: pu/pd.
  7. Malabsorptie.
  8. Alkalose (pH waarde bloed omhoog).


Vals-gemeten hypocalcaemie:  meting in EDTA bloed. 

Behandeling
In een acute situatie (klinische klachten) van hypocalcaemie supplementeren we calcium via infuus; tegelijkertijd starten we de orale behandeling met calcium en vitamine D. Supplementatie via infuus zolang klinische symptomen bestaan, zonodig elke 6-8 uur.   

Saunders (e), Gostelow en Syme (b) adviseren intraveneuze toediening van het calcium infuus (zie verder); Saunders (e) dringt er zelfs op aan om subcutane en intramusculaire toediening van calcium infusen te vermijden. Kooistra (c) geeft aan dat subcutane toediening is toegestaan, mits het infuus voldoende verdund is.

Advies volgens Gostelow en Syme (b): Infuus (nood): 10% calcium gluconaat, 5-15 mg/kg IV, langzaam toedienen (ged. 10-30 minuten) onder ECG monitoring; daarna 60-90 mg/kg IV per dag (continu infuus). Advies volgens Saunders (e): hond en kat 75-500 mg (per dier!) langzaam IV.

Indien de PTH bloedspiegel te laag is moet er levenslang oraal calcium en vitamine D (bij voorkeur separaat) worden toegediend. De dosering van calcium is 30-100 mg/kg per dag; de dosering van vitamine D (dihydrotrachysterol) is eerst 3 dagen 30 μg/kg, daarna 20 μg/kg per dag. Het effect is na circa 1 week te verwachten (c).
Tevens bij voorkeur een laag fosfor dieet (nierdieet) geven op voorhand zodat de fosfaat bloedspiegel niet te hoog wordt (c).

Medicatie
Calciummagnesium-ject (verpakking 750 mL infuus).

Volgens de beschrijving van de leverancier (Dopharma) bevat dit product 172 mg calciumborogluconaat per mL (17,2%). Het voorschrift voor de hond is: 10-20 mL = 1720-3440 mg (per dier), subcutaan (!), zonodig na 6-8 uur herhalen. Er wordt niet gesproken over verdunnen voor subcutaan gebruik.

Volgens Saunders (75-500 mg per dier) zou de dosering van dit product circa 0,5-3 mL moeten zijn (e),  volgens Gostelow en Syme (b) (15 mg/kg en bij een hond van 10-50kg) circa 1-4,5 mL.
 

Calcitat 50 (verpakking 100 ml injectie).

Volgens de beschrijving van de leverancier (AST Farma) bevat dit product 460 mg calciumborogluconaat per mL (= 46%). Ter voorkoming van weefselnecrose moet deze oplossing minimaal 5 keer verdund worden bij subcutane toediening.

 


Prognose
Uitstekend.
 

Follow up:
In het begin moeten de bloedwaarden van calcium en fosfor 1-2 x per week gemeten worden tot constante normaal waarden, daarna 1 x per half jaar.